Sabemos lo importante que es para usted contar con su historia clínica. Para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información, es necesario realizar una solicitud formal.
Por ello, le informamos que para hacer efectivo el envío de su historia clínica debe:
- Descargar el formato de solicitud de historia clínica.
- Diligenciarlo completamente con la información solicitada.
- Firmar el documento.
- Enviar el formato diligenciado Y los adjuntos correspondientes al correo electrónico HISTORIACLINICACIOT@GMAIL.COM
Si el solicitante es el paciente debe Adjuntar:
- Documento de identificación original
- Diligenciar el formato de solicitud de copia de la historia clínica.
Si el solicitante es un familiar o tercero autorizado por el paciente mayor de edad, debe presentar:
- Documento de identificación original del solicitante.
- Copia del documento de identificación del paciente.
- Poder autenticado.
- Diligenciar el formato de solicitud de copia de la historia clínica.
Si el solicitante es el padre /madre o representante legal de un paciente menor de edad, debe presentar:
- Documento de identificación original del solicitante.
- Copia del documento de identidad del paciente.
- Copia de la documentación que lo acredite como representante legal y/o parentesco (registro civil de nacimiento o poder
- legal con fecha de expedición no mayor a 3 meses).
- Diligenciar el formato de solicitud de copia de la historia clínica.
Si el solicitante es un familiar de un paciente fallecido, debe presentar:
- Documento de identificación original del solicitante.
- Copia del registro civil de (nacimiento, matrimonio o declaración extra juicio según el caso con fecha de expedición no
- mayor a 3 meses) con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica.
- Copia del registro civil de defunción o certificado de defunción, para demostrar que el paciente falleció.
- Motivo detallado de la solicitud de la historia clínica.
- Diligenciar el formato de Solicitud de copia de la historia clínica.
Si el solicitante es un familiar o representante legal de un paciente en estado de incapacidad y mayor de edad
- (inconsciente, con incapacidad mental o física) debe presentar:
- Documento de identificación original del solicitante.
- Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho (según el caso) con fecha de
- expedición no mayor a 3 meses, con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica.
- Copia del certificado médico que evidencie el estado de discapacidad física o mental del paciente o sentencia del juez que
- falla la interdicción y el poder amplio y suficiente para realizar trámites en su nombre.
- Motivo detallado de la solicitud de la historia clínica.
- Diligenciar el formato de solicitud de copia de la historia clínica.